É seguro deixar que pacientes decidam duração do antibiótico?

Por que médicos prescrevem antibióticos por sete, dez ou 14 dias? Por pura crença, pelo temor médico de tratar pouco e comprometer o paciente ou está atrelado ao ciclo de vida da bactéria? Há evidência científica para essa recomendação? Até agora, essa é a recomendação oficial da OMS – Organização Mundial da Saúde. “Se você toma antibióticos, complete o tratamento. Ainda que já se sinta melhor”, disse Marc Sprenger, diretor da OMS para questões sobre resistência microbiana, durante uma entrevista no final de 2015.
Mas agora novos estudos científicos sugerem que a recomendação pode estar equivocada. E que tomar o antibiótico até o fim pode fazer mais mal que bem. Ou pior: em vez de frear a resistência microbiana, agravá-la.

O Portal IBSP, que defende uma assistência segura, focada em pilares como o Choosing Wisely, a Slow Medicine (A Medicina sem pressa), acredita que o tema é polêmico, mas demanda discussão. A seguir, confira a entrevista exclusiva com Isabella Albuquerque, médica infectologista pela Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ), mestre em Ciências da Saúde Pública pela Escola Nacional de Saúde Pública da Fundação Oswaldo Cruz (ENSP-FIOCRUZ), além de coordenadora do Serviço de Higiene e Controle de Infecção Hospitalar do Hospital São Vicente de Paulo, no Rio de Janeiro.

IBSP – Há evidência científica para a recomendação de prescrever antibióticos por sete, dez ou 14 dias?
Isabella Albuquerque – Há várias razões. Mas principalmente por crença, já que não há evidências claras de que sete é melhor do que seis ou de que 12 são melhores do que 14 dias. E, obviamente, pelo temor de pecar em qualidade no atendimento prestado. Fato é que os médicos tendem a padronizar o tempo total de tratamento com antibióticos em sete, dez ou 14 dias. Entretanto, já existem evidências tanto para o uso mais curto quanto para o mais prolongado. Apenas um ou três dias de tratamento para infecções urinárias baixas em mulheres (cistites), ou apenas 24 horas de uso, quando o intuito é prevenir infecção em cirurgias. Da mesma forma, o uso prolongado por até seis semanas quando há infecção de válvula cardíaca (endocardite) ou até mais, se pensamos em tuberculose pulmonar (seis meses).

IBSP – Como lidar com infecções que transitam nesses extremos?
Isabella Albuquerque – Mas para várias outras infecções, que transitam entre esses extremos, a literatura ainda não nos traz um consenso. Contudo, a questão da resistência bacteriana aos antibióticos se tornou um problema de saúde pública mundial, que se agravou exatamente pelo uso indiscriminado dessas drogas. E todas as medidas na tentativa de conter essa progressão são de extremo valor. Por isso, vários autores trazem esses questionamentos sobre o tempo correto de uso. Afinal, em várias situações, o paciente fica logo bom, completamente assintomático, mas ainda recebe a orientação de seu médico para completar o tempo prescrito, sob o risco de apresentar recaída da infecção e de agravar a questão da resistência.

IBSP – Sempre prescrever um antibiótico por período determinado aumenta o risco de estimular resistência bacteriana ou reações adversas? Não seria o contrário, como o recomendado pelas OMS até então?
Isabella Albuquerque – Qualquer exposição de nossa microbiota (conhecida vulgarmente por “flora”) intestinal a qualquer antibiótico, por exemplo, pode levar à seleção de microrganismos resistentes. Quanto maior o tempo de exposição, maior se faz esse risco. Obviamente, também quanto maior a exposição a qualquer droga, maiores as chances de eventos adversos. Portanto, o racional é que haja recomendação da droga mais adequada ao tratamento, prescrita pelo menor tempo necessário. Mas é exatamente esse tempo necessário que vem sendo cada vez mais discutido pela comunidade científica. Será que se o paciente fica completamente assintomático após três dias de tratamento, realmente precisamos estendê-lo a dez ou 14 dias? Será que essa redução de tempo pode ser feita com segurança para qualquer paciente? E em pacientes com deficiência imunológica (a imunidade também é fator importante no combate das infecções), como proceder?

Como exemplo, posso citar vários estudos já mostram que pneumonias adquiridas em hospitais, por pacientes em ventilação mecânica, podem ser tratadas por oito dias, em vez dos frequentes 14 dias. Exceção se faz aos pacientes imunocomprometidos ou a pneumonias por pseudomonas ou por Staphylococcus Aureus, que podem necessitar de um tratamento mais prolongado.

IBSP – A sabedoria propagada diz que o remédio deve ser mantido enquanto durarem os sintomas e, depois, ainda por um tempo adicional – até que os testes laboratoriais atestem o fim da infecção. Tomar o remédio até o fim é um erro? Nesse caso, os pacientes é que definem a duração do tratamento?
Isabella Albuquerque – Por ora o que define a duração do tratamento continua sendo a orientação do médico prescritor. Somente ele pode fazer esta orientação com segurança.
Ao médico, cabe estar atento aos novos desdobramentos desses questionamentos, já aplicando a redução de tempo conforme os novos consensos científicos vêm mostrando.

IBSP – Cada vez mais saem estudos que mostram que tratamentos por períodos menores, com suspensão de antibióticos baseada em critérios clínicos ou laboratoriais (para casos mais graves e hospitalizados) são a conduta apropriada?
Isabella Albuquerque – Sim, há várias publicações nesse sentido.

IBSP – Nesse novo conceito, melhor que seguir o tratamento até o fim, talvez seja recomendar que ele seja seguido corretamente: durante o tempo em que tomar o remédio, a pessoa não deve pular doses?
Isabella Albuquerque – Mais uma vez: ao paciente cabe seguir rigorosamente a orientação do médico. Não pular doses e cumprir o tempo orientado de tratamento. E mais: evitar a qualquer custo o uso de antibióticos sem prescrição.

Fonte: Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente – IBSP.