Gestão em Saúde: 5 erros comuns que ocorrem na assistência à saúde

Em 1999, a publicação “Errar é Humano”, do Institute of Medicine (IOM) dos Estados Unidos, quebrou um ciclo em que se aceitavam passivamente os eventos adversos oriundos das atividades dos profissionais de saúde. “Temos três tipos de comportamentos dentro das instituições: erro humano, comportamento de risco e o comportamento negligente. O erro humano é o não intencional, relacionado a fraquezas no sistema”, acredita o Dr. José Branco, diretor executivo do IBSP.

Apesar de não intencional, a ocorrência de alguns são bastante comuns. E, talvez, por parecerem tão banais, chegam a chocar quem se depara com ele. Preparamos uma lista com cinco tipos de erros e suas potenciais repercussões. Leia e lembre-se que “errar é humano”.

1. DIAGNÓSTICO ERRADO

Este tipo de erro é mais comum do que se imagina. Cerca de 10 a 20% dos diagnósticos são equivocados, o que pode levar a consequências graves ao paciente. Recentemente, uma criança de seis anos, em São Paulo, foi diagnosticada em um hospital de ponta com crise alérgica e respiratória aguda. No dia seguinte, o médico otorrinolaringologista fez outro diagnóstico: sinusite crônica, sem sinais alérgicos.

Em Brasília, um corretor de imóveis recebeu o diagnóstico equivocado de linfoma maligno, após sentir dores no ouvido. Ele chegou a fazer várias sessões de quimioterapia, e agora, será indenizado em R$ 100.000,00 pelo erro de diagnóstico.

2. ERRO NA PRESCRIÇÃO DE MEDICAMENTOS

A prescrição de medicamentos deve ser feita com o maior cuidado possível, principalmente para grupos que inspiram mais cuidados, como crianças e idosos. No primeiro grupo, erros de dosagem são muito comuns, enquanto que para a terceira idade a interação medicamentosa e as alergias precisam sempre ser levadas em conta, afim de evitar convulsões, infecções e o óbito.

“Todas as crianças, especialmente aquelas com idade menor que dois anos, em função do desenvolvimento em curso de seus órgãos (rins, fígado, sistema cardiovascular), e de seus sistemas adaptativos, podem sofrer mais intensamente os efeitos de pequenos erros na dose de medicamentos”, diz a Dra. Marta Pessoa Cardoso, médica da CTIP e consultora médica do Gerenciamento e Vigilância do Risco.

3. MISTURAR TIPOS DE SANGUE DIFERENTES

Parece básico que um paciente deva receber sangues compatíveis com o seu. Porém, uma simples distração pode fazer de uma transfusão de sangue um tremendo desastre, resultando em problemas muito graves. “O enfermeiro precisa estar sempre atento”, fala Régis Chimatti Martins, enfermeiro especialista em hemoterapia do Instituto Pró-Sangue, pontuando que a parceria entre médicos e enfermeiros pode garantir a segurança do paciente.

4. CONFUNDIR PACIENTES

Imagina se duas mulheres com o mesmo nome estão aguardando por uma cirurgia eletiva. Uma deve realizar uma mastectomia por conta de um câncer no seio e a outra deve retirar a vesícula. Só que o procedimento de uma ocorre na outra. Elas não chegam a morrer, porém sofrem uma cirurgia errada. Então, a recomendação é sempre seguir o protocolo de Cirurgia Segura, da OMS.

“Fundamentalmente, é importante que haja a garantia de realização de um checklist que possa ser aplicado nos três momentos principais: antes da indução anestésica; imediatamente antes da incisão cirúrgica; e antes do paciente sair de sala operatória”, diz Renata Barco, gerente do Bloco Operatório e Centro de Endoscopia do Hospital Alemão Oswaldo Cruz, em São Paulo.

 5. NÃO LAVAR AS MÃOS

É básico. Mas nem todo profissional de saúde higieniza as mãos. E isso é grave, pois se estima que cerca de 700 mil pessoas morram todos os anos em decorrência de infecções por bactérias resistentes a medicamentos. “O controle de infecções está nas mãos de todos”, sentencia Dra. Sylvia Lemos Hinrichsen, médica infectologista especializada em biossegurança e controle de Infecções e Risco Sanitário Hospitalar, da Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).

Fonte: IBSP – Instituto Brasileiro para Segurança do Paciente.