Plano de saúde deve pagar cirurgia cardíaca do seu usuário

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Há uma nítida guerra em andamento entre os planos de saúde e os seus consumidores. É o que, em direito médico e da saúde, se chama de judicialização da saúde no Brasil. Esta guerra decorre da negativa de alguns planos de saúde de proceder a cobertura de certas terapêuticas, sejam clínicas ou cirúrgicas, geralmente de natureza emergencial. Quando isso acontece, não resta aos consumidores e/ou seus familiares, outra alternativa que não seja a busca de proteção do Poder Judiciário para ter garantidos os seus direitos. Foi o que aconteceu com um paciente de 65 anos, acometido de uma patologia cardiológica grave, denominada pericardite. Uma vez diagnosticada a doença, o paciente necessitou de cirurgia cardiovascular para correção do problema. Entretanto, o plano de saúde SC Saúde negou cobertura para os honorários dos médicos cirurgiões cardiovasculares, ao argumento de que o paciente deveria se submeter a cirurgia no estado do Paraná ou na cidade de Florianópolis, pois somente nestes locais – segundo o plano de saúde – haveria profissionais capacitados integrantes da rede credenciada do plano. No entendimento do paciente que há época do pedido já estava internado, é direito seu ter acesso a profissionais da sua confiança, no local do seu domicílio, ainda que estes profissionais não integrem a rede credenciada do seu plano de saúde. Especialmente neste caso, em que o plano de saúde não oferece nenhuma opção de profissional qualificado devidamente credenciado no domicílio do paciente. Com base nestes fundamentos o paciente ingressou com uma Ação Declaratória de Obrigação de Fazer com Pedido de Tutela Especifica junto ao Juízo de Direito da Comarca de Itajaí/SC, onde obteve o deferimento de medida liminar, concedida em 10/06/13,  que ordenou que o SC Saúde autorizasse o procedimento cirúrgico e pague todos os seus custos, ai compreendidos a integralidade dos honorários médicos em caráter particular. A decisão judicial em questão, fundada nos enunciados do chamado Direito Médico e da Saúde, também estabeleceu uma multa diária equivalente a R$ 5.000.00 a título de astreinte, caso o SC Saúde não cumpra a liminar deferida de forma imediata. Ou seja, o plano de saúde deve pagar cirurgia cardíaca do seu usuário. “Embora a decisão seja provisória e comporte recurso, a mesma segue uma firme tendência do Judiciário catarinense e brasileiro”, explicou a advogada Aline Dalmarco, coordenadora do núcleo de Direito Médico e da Saúde da Nemetz & Kuhnen Advocacia, que foi uma das subscritoras do pedido. Já o advogado Evaristo Kuhnen explicou que a ação proposta comporta ainda “pedir a condenação do plano de saúde a indenizar eventuais danos que a negativa injusta causar”. Enquanto não houver um avanço na estrutura do direito médico e da saúde, a judicialização da saúde no Brasil só tende a aumentar.

Luiz Carlos Nemetz (nemetz@topgesto.com.br)

Advogado especialista em Direito Médico e da Saúde